До _______________________________________________ (найменування місцевого суду) Позивач: _________________________________________, (П. І. Б.) що проживає за адресою: індекс, _____________________ (місце проживання) Номер засобу зв'язку: _______________________________ Відповідач: ________________________________________, (П. І. Б.) що проживає за адресою: індекс, ______________________ (місце проживання) Номер засобу зв'язку: _______________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА ПРО ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ, ЗАВДАНОЇ ЗДОРОВ'Ю ВНАСЛІДОК ДТП
Ціна позову: ________________ "___" ____________ 200_ року ______________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. В цей час __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ автомобіль ______________, номерний знак ________________________________, яким керував Відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав наступні ушкодження: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. Внаслідок завданої мені шкоди ушкодженням мого здоров'я я ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________,
що підтверджується_________________________________________________________________________________. З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст. ст. 1188, 1195, 1197 (1198) Цивільного кодексу України,
ПРОШУ:
1. Стягнути з ______________________ на відшкодування шкоди, завданої мені ушкодженням мого здоров'я _____________________________________ грн. 2. Покласти на відповідача витрати на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи. 3. ______________________________________________________________.
Додатки:
1. ______________________________________________________________. 2. ______________________________________________________________. 3. Копія позовної заяви (за бажанням). 4. __________________________________.
___________________ _______________ /_______________ / дата підпис
|