До _______________________________________________
(найменування місцевого суду)
Позивач: _________________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: індекс, _____________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку: _______________________________
Відповідач: ________________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: індекс, ______________________
(місце проживання)
Номер засобу зв'язку: _______________________________
ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ, ЗАВДАНОЇ ЗДОРОВ'Ю ВНАСЛІДОК ДТП
Ціна позову: ________________
"___" ____________ 200_ року ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
В цей час __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
автомобіль ______________, номерний знак ________________________________,
яким керував Відповідач, внаслідок чого на мене було вчинено наїзд і я отримав наступні ушкодження: __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Внаслідок завданої мені шкоди ушкодженням мого здоров'я я ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
що підтверджується_________________________________________________________________________________.
З урахуванням вищезазначеного, а також керуючись ст. ст. 1188, 1195, 1197 (1198) Цивільного кодексу України,
ПРОШУ:
1. Стягнути з ______________________ на відшкодування шкоди, завданої мені ушкодженням мого здоров'я _____________________________________ грн.
2. Покласти на відповідача витрати на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
3. ______________________________________________________________.
Додатки:
1. ______________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________.
3. Копія позовної заяви (за бажанням).
4. __________________________________.
___________________ _______________ /_______________ /
дата підпис
| 
